Rīsi. 8-210. Operācija supraspinatus muskuļa cīpslas plīsuma gadījumā: a) ādas griezums, b) cīpslas plāksnes atkārtota piestiprināšana uz pleca kaula

iet caur deltveida muskuli. Rentgenā plecu kaula galva, samazinoties plecu fiksējošo muskuļu tonusam, var nonākt "subluksācijas" stāvoklī. Gadās, ka neliela bieza kaļķaina ēna zem akromiona norāda uz senāku bojājumu.

Supraspinatus cīpslas plīsuma ārstēšana nav vienveidīga. Angloamerikāņu autori (De Palma, Vatsons-Džounss) ir par ķirurģiju, citi autori cenšas vispirms veikt konservatīvu ārstēšanu. Konservatīvā ārstēšana ietver fiksāciju uz novirzošām šinām vai ģipša pārsēju, kas nosedz krūtis un augšējo ekstremitāšu, kam seko fizioterapijas vingrinājumi. Autors MatzensunKnSflers ar svaigu supraspinatus cīpslas avulsiju būtu izdevīgi, ja ķirurgi biežāk izlemtu nekavējoties veikt ķirurģisko rekonstrukciju. Šim viedoklim piekrīt arī autors, tāpēc šeit ir aprakstīta šo autoru darbības tehnika.

Atsegums sākas akromiona aizmugurējā malā. Ādas griezumu veic, apejot kaulu, uz priekšu līdz projekcijai uz lielā tuberkula. Deltveida muskulis tiek šķērsots 1 attālumā cm prom no kaula un ievilkts distāli. Tajā pašā laikā cīpsla kļūst redzama

rotatora muskuļu plāksne, t.i., cīpslas pārrauta daļa. Distālais celms, kas paliek pie lielākās bumbuļu formas, parasti ir mazs un to nevar sašūt. Tāpēc ir nepieciešams vēlreiz salabot proksimālo celmu uz pleca kaula kauli. Plecs tiek nolaupīts un pagriezts uz āru, kaulā tiek izurbts caurums, kurā tiek ievilkta cīpsla (rīsi. 8-210). Kad pēc hroniskas traumas tas ir iespējams tikai sasprindzinātā stāvoklī, tad reversais stiprinājums tiek veikts ar saglabātu cīpslu. Pēc operācijas 3 nedēļas tiek uzlikts nolaupīšanas pārsējs.

Augšējās ekstremitātes disartikulācija pleca locītavā

Šo operāciju veic galvenokārt ļaundabīgiem audzējiem un izņēmuma gadījumos traumām, kas iznīcinājušas plecu zonu, vai arī, lai novērstu smagu iekaisuma procesu izplatīšanos no pleca.

Ādas griezums sākas no atslēgas kaula ārējās trešdaļas un turpinās deltveida-krūšu kurvja rievā līdz paduses malai. No turienes tiek veikts šķērsgriezums līdz akromiona virsotnei. Vēna tiek šķērsota starp divām ligatūrām. Muskuļi, kas stiepjas no korakoīda procesa, tiek atdalīti, un pēc tam tiek šķērsoti muskuļi, kas stiepjas no atslēgas kaula. Zem atslēgas kaula tiek meklēti augšējo ekstremitāšu asinsvadi un nervi, kas iet šeit. Kuģi pēc dubultās nosiešanas krustojas. Nervus sagriež pēc iespējas augstāk. Locītavas kapsula tiek nogriezta netālu no lāpstiņas glenoid dobuma. Pēc tam ar kaula āķi no locītavas dobuma izņem pleca kaula galvu un pa vienam sakrusto stiepšanās cīpslas un muskuļus. Pēc tam augšējo ekstremitāšu var noņemt. Pēc asiņošanas apturēšanas brūcē tiek ievietota sūkšanas drenāža, un muskuļi bez sasprindzinājuma tiek uzšūti virs glenoidālās dobuma.

Augšdelma kaula ievainojums Piekļuve pleca kaula diafīzei

Augšdelma kaula diafija ir pakļauta galvenokārt traumām un to sekām. Tomēr šī iejaukšanās var būt nepieciešama citu iemeslu dēļ, nevis kaulu operācijas dēļ, proti, lai atklātu pleca artēriju vai nervu.

Piekļuve pleca proksimālajam galam ir aprakstīta pleca ķirurģijā (sk. 972. lpp.) Par pleca kaula distālā gala atsegšanu tiks runāts sadaļā par elkoņa locītavas operāciju (skatīt 986. lpp.).

Rīsi.. 8-211. Augšdelma kaula sānu ekspozīcija

Rīsi. 8-212. Augšdelma kaula atsegšana no tricepsa muskuļa sāniem

kaulus, tāpat kā jebkuru diafīzi, var sasniegt no vairākām pusēm. Raksturīgs šajā gadījumā ir fakts, ka iekļūšana kaulā tiek veikta starp muskuļiem, vienlaikus saudzējot šīs zonas ādas traukus un nervus.

Piekļuve pleca kaula diafāzei no sānu puses. Augšdelma kaula sānu ekspozīcija tiek veikta vienā lielā griezumā (rīsi.8-211), piemērots visa kaula atsegšanai. Ādas griezums atbilst atklātās kaula zonas lokalizācijai. Pēc ādas šķērsošanas plānā fascija tiek sadalīta. Dziļi izejot starp muskuļiem, tie sasniedz brahiālā muskuļa vēderu zem deltopīda muskuļa. Šis ir vienīgais muskulis, kas ir jāsagriež, lai atklātu kaula sānu virsmu. Zem brahiālā muskuļa uz brahioradiālā muskuļa iziet radiālais nervs, kas ir viens no svarīgākajiem veidojumiem šajā jomā. Kamēr brahiālais muskulis vēl nav nogriezts, radiālais nervs var tikt bojāts pat saspiežot āķi. Pēc muskuļa šķērsošanas nervs jau var būt tieši bojāts ar skalpeli, un tāpēc ieteicams to atrast iepriekš. Pēc radiālā nerva izolēšanas nekas neliedz sānu piekļuvi diafīzes distālajai trešdaļai. Kad brūce ir aizvērta, atdalītais pleca muskulis tiek atkal sašūts, pēc tam tiek savienota zemādas fascija un āda.

Piekļuve pleca kaula opafīzei no aizmugures. Mugurkaula pleca kaula distālās puses zonā labāk izvēlēties aizmugures pieeju, kas nodrošina plašāku skatu, it īpaši, ja jums ir jāatklāj daļa no kaula; atrodas tuvu elkoņa locītavai. Pacients tiek operēts guļus stāvoklī. Zem elkoņa novieto sarullētu spilvenu, un visa augšējā ekstremitāte tiek novietota uz galda un pārklāta ar sterilu veļu. Griezumu sāk no deltveida muskuļa izcelsmes vietas priekšējās malas un pēc tam veic uz pleca aizmugurējās virsmas gar viduslīniju distālajā virzienā. (8-212. att.). Ja nepieciešams, iegriezums tiek pagarināts virs olecranona augšdaļas radiālā virzienā. Fascija tiek pārgriezta un tricepsa cīpslas tiek sadalītas blakus sānu muskuļu vēderam, paralēli cīpslu šķiedru gaitai. Tricepsa mediālā galva stiepjas zem pleca nerva, bet sānu galva virs tā. Tāpēc, lai atsegtu kaulu, ir jāatdala tricepsa muskuļa mediālais vēders no kaula. Ja jākāpj augšā, tad pleca vidū atrod radiālo nervu, kas te šķērso kaulu slīpā virzienā. Ja šajā jomā tiek veikta iejaukšanās,. ir vēlams izgriezt nervu, lai to nesabojātu. Piekļūt nervam ir salīdzinoši viegli, proksimāli joprojām ir pietiekami daudz vietas, lai nervu pakļautu. Lai nodrošinātu labu hemostāzi, tiek izmantots pneimatiskais žņaugs. Ja pleca kaula vidu vajadzētu atsegt aiz muguras, tad vispirms izolē radiālo nervu un tikai pēc tam atsedzas zem tā esošais kauls.Tādā veidā ir iespējams, nebojājot nervu, nodrošināt liela segmenta atsegšanu. no kaula.

Mediāla pieeja pleca kaulai nepieciešams, ja jāatrod galvenie asinsvadi un nervu veidojumi. Brahiālās artērijas pulsācija ir jūtama bicepsa muskuļa mediālajā rievā, šeit virs traukiem tiek veikts gareniskais griezums. Pēc fascijas sadalīšanas irdenajos saistaudos tiek atrasta artērija, vēna un vidējais nervs. Elkoņa kaula nervs iet uz leju aiz priekšējās artērijas un pēc tam nonāk tricepsa muskuļa mediālās galvas plaukstas virsmā līdz augšdelma kaula elkoņa kaula rievai.

Visbeidzot, tas var būt arī nepieciešams pleca kaula distālā gala ekspozīcija no elkoņa kaula puses. Paralēli kaulam tiek veikts ādas griezums, pēc tam tiek meklēts elkoņa kauls. Tas tiek atbrīvots, lai novērstu bojājumus. Pēc tam tie nonāk dziļi līdz kaulam, kas tiek pakļauts subperiosteāli.

Augšdelma kaula diafīzes lūzumi

Augšdelma kaula diafīzes lūzumi nav izplatīti. Taču pēdējā laikā transporta traumu biežuma dēļ šo traumu skaits pieaug

Rīsi. 8-213. Uzliets ģipsis BBhler pleca kaula lūzuma ārstēšanai

Rīsi. 8-214. "Pakarināmais ģipsis" ar cilpām pakāršanai

denia palielinājās, jo tie ir bieža politraumatizācijas izpausme. Šis apstāklis ​​ir jāuzsver, jo tam ir nozīme, nosakot indikācijas pleca kaula diafīzes lūzumu ķirurģiskai ārstēšanai.

Augšdelma kaula lūzumi parasti tiek ārstēti konservatīvi. Tas ir īpaši ieteicams, ja lūzums ir monotrauma.

Slēgtu garo spirālveida un slīpo lūzumu vai daudzfragmentu lūzumu samazināšana ir salīdzinoši vienkārša. Fiksācija ģipšaknē darbojas labi, jo tikai jācenšas precīzi koriģēt novirzes pa asi, savukārt saīsināšana par dažiem milimetriem un nobīde uz sāniem par pusi diafīzes platumā nerada nopietnas sekas uz pleca. Tā kā plecu kauls ir ar labu asins piegādi, priekšnoteikumi tā atjaunošanai ir labvēlīgi. Augšdelma kaula lūzums parasti sadzīst 6-8 nedēļu laikā.

Remontēta lūzuma fiksācijai piemērots ģipsis. Bolers.Ģipsis pārklāj augšdelma kaulu kā U veida šina no mediālās un sānu malas un tiek fiksēts ar pārsējiem, kas iet gar muguru līdz pretējās puses padusei un no turienes caur krūtīm atkal uz bojāto pusi. (rīsi.8-213). Šī šina fiksē abas lauztā kaula locītavas, bet atstāj elkonim brīvu kustību glenohumerālajā locītavā. Un suku un plaukstas locītava nēsājot ģipsi, brīvi mobils.

Augšdelma kaula diafīzes lūzumu ārstēšanai t.s. piekārtais ģipša lējums ("piekarināmais lējums"). Šis apļveida ģipsis, kas nodrošināts ar mīkstu polsterējumu, sākas deltveida muskuļa ievietošanas līmenī.

Kad ievainotā ekstremitāte karājas, ģipša svars velk distālo fragmentu uz leju. No ģipsi ievietotajām stiepļu cilpām, kas paredzētas karināšanai ap kaklu, tiek izvēlēta tā, kas vislabāk nodrošina rotācijas un nolaupīšanas novirzes korekciju. (rīsi. 8-214). Tomēr šāda veida ģipsi izmanto tikai augšdelma kaula lūzumiem, kas atrodas proksimālā deltveida muskuļa ievietošanas vietā (skatīt 974. lpp.).

Augšdelma kaula diafīzes lūzumu ārstēšanai nolaupīšanas šinas neizmanto. Ģipša saiti, kas nosedz krūtis un plecu, maziem pacientiem lieto tikai izņēmuma gadījumos. Ja minētie ģipša veidi nenodrošina pietiekami drošu lūzuma fiksāciju, tad tiek nodrošināta osteosintēze un novērsta fragmentu pārvietošanās.Šādu fiksāciju veic galvenokārt gados vecākiem pacientiem, nodrošinot perkutāna stieple imobilizācija. Šim nolūkam tiek izmantots vads. Kiršners 2,5 biezs vai 3 mm pirms ievada tas ir pareizi saīsināts. Vads tiek izvadīts caur lielo bumbuli augšdelma kaulā. Pastiprinošā sieta vadībā trokārs tiek ievietots kaulā, pēc zīles noņemšanas tiek ievietota stieple, kas tādējādi iekļūst kaulu smadzeņu kanālā. (rīsi. 8-215). Lai arī augšdelma kaula diafīzes lūzumu konservatīvā ārstēšana ir attaisnojusies, tomēr zemāk uzskaitītajos gadījumos viņi izvēlas ķirurģiska ārstēšana.

1. Ar atklātiem lūzumiem, pirmkārt, ja tie ir saistīti ar mīksto audu iznīcināšanu. 2. Šķērsvirziena lūzumiem, kurus nevar samazināt vai fiksēt. Īpaši ar lūzumiem, kas lokalizēti deltveida muskuļa piestiprināšanas vietas līmenī, lai pārvietotu kaulu fragmentu un novietotu to savā vietā. Tas viss liecina par agrīnu osteosintēzi, pretējā gadījumā rodas pseidartroze.

Rīsi. 8-215. Medulārā kanāla izgriešana uz pleca kaula pēc trokāra injekcijas

Rīsi. 8-216. Ar neelastīgu elkoņa locītavu ir vēlams uzlikt metāla plāksni uz pleca kaula plaukstas virsmas, kur tā tiek pakļauta vilkšanai

3. Ar divpusēju apakšdelma augšdelma kaula lūzumu vienā un tajā pašā pusē vai kombinācijā ar augšdelma kaula lūzumu un smagu krūškurvja bojājumu.

4. Ar radiālā nerva paralīzi sarežģītu pleca kaula lūzumu operē tikai tad, ja fragmentus nav iespējams fiksēt labā stāvoklī vai citādi. ja 6-8 nedēļas pēc lūzuma nevar konstatēt nervu darbības uzlabošanos (šim nolūkam nepieciešama elektromiogrāfiskā kontrole). Tomēr, kā liecina pieredze, lielākā daļa paralīzes tiek izārstētas bez sekām.

5. Tiek operētas arī pleca kaula viltus locītavas. Grūti labojamus un fiksētus šķērseniskus lūzumus apstrādā ar šinu ar stiepļu saišķi gar Haketāls tajos gadījumos, kad repozīcija izdodas bez lūzuma atsegšanas. Šim nolūkam tiek izmantots pastiprinošs ekrāns. Vadu ievadīšanai pacients tiek novietots uz vēdera un tiek veikts neliels iegriezums virs elkoņa. Caur tricepsa muskuļa cīpslu, kas izurbts olecranona iedobuma galvaskausa malā ar slīpu vēzienu, tiek atvērts kaula medulārais kanāls. Šeit viens otram tiek ieviesti tik daudz vadu, kuru biezums ir 2,5-3,0 mm, cik daudz nokļūst medulārā dobumā. Vadi tiek novadīti caur lūzuma spraugu uz pleca kaula galvu. Vada galus, kas stāv uz jums, nokož 2 mm virs kaula (sk. 853., 8.-46. lpp.). Ja iekšējā fiksācija ir uzticama, tad ģipsis netiek uzklāts. Šim nolūkam medulārajā kanālā jāievieto vismaz trīs vadi. Vadu noņemšana ir droša iejaukšanās, neradot papildu bojājumu risku.

Ja ķerras repozicionēšanu slēgt nav iespējams, jo, piemēram, to traucē ieliktie audi, tad splinēšana ar stiepļu saišķi netiek veikta, bet gan tiek veikta osteosintēze ar AO plāksni. Šim nolūkam ir nepieciešama plāksne ar vismaz 6 caurumiem, jo ​​plāksnes ar 4-5 caurumiem nenodrošina drošu kaulu fiksāciju. Ja elkoņa locītava ir brīvi kustīga, tad plāksne tiek uzklāta dorsāli, kopš. saliecēju muskuļu spēks ir lielāks nekā ekstensoriem.Ja elkoņa locītava ir nekustīga vai tās kustība ir ierobežota, tad plāksni vēlams nostiprināt saliecēja pusē, jo šeit ir labāka fiksējošā iedarbība (rīsi. 8-216). Slēgtus spirālveida lūzumus ar lielu virsmu parasti neoperē. Ja tas joprojām ir nepieciešams, tad uzvelk vismaz četras skrūves vai no stilba kaula noņem neitralizēšanas plāksni.

Kaulu smadzeņu splinēšana un iekšējā fiksācija Steigties ir metode, ko reti izmanto augšdelma kaula lūzumu ārstēšanai. Plecu medulārais kanāls

kaulu, lai gan to var urbt, ir grūtāk atvērt nekā stilba kaula vai augšstilba kaula medulāro kanālu. Tāpēc augšdelma kaulai nevajadzētu veikt kaulu šinu. Izliektu naglu vietā Steigtieslabāk uzlikt šinu ar stiepļu saišķi saskaņā ar Hakelhals vai AO plāksne.

Iejaukšanās augšdelma kaula lūzumu komplikācijām un ilgtermiņa sekām

Augšdelma kaula pseidartrozes ārstēšana

Biežs pleca kaula pseidartrozes cēlonis ir interponāts, nekonsekventa konservatīva vai nepareiza ķirurģiska ārstēšana. Reti bojāta pseidartroze rodas atklātas traumas vai osteomielīta dēļ. Lai gan var paļauties uz gludu spožkaula sadzīšanu, pseidartroze rodas augšdelma kaula proksimālajā trešdaļā. Tomēr šajā vietā tas reti rada sūdzības, un parasti gados vecāki pacienti ir apmierināti ar pat ierobežotu mobilitāti pleca locītavā. Tāpēc pseidartrozes tiek izoperētas mazāk, nekā saskaras. Kā likums, jauniem pacientiem, kā arī gados vecākiem pacientiem no operācijas var sagaidīt ne tikai kaulu dzīšanu, bet arī pleca kustīguma atjaunošanos, ja locītava jau pirms operācijas nebija nekustīga. Gadījumos, kad ir pseidoartroze ar gandrīz pilnīgu mobilitātes trūkumu pleca locītavā, ķermenis veic nepieciešamās kustības ar viltus locītavas palīdzību. Tāpēc ir ļoti svarīgi pārtraukt pārvietošanos starp fragmentiem. Ar pārāk ilgu saburzītas locītavas fiksāciju tā kļūst pilnīgi nekustīga. Ja pēc pseidartrozes operācijas ir pāragri mobilizēt vēl tik tikko kustīgu locītavu, tad atslābinās fragmentu iekšējā fiksācija svaigā kaula rētā, kā rezultātā atkal notiek kustība, pseidartroze nepārkaulojas.

Pseidoartrozes, kas atrodas tuvu pleca locītavai un rada sūdzības un funkcionālus traucējumus, ķirurģiskai ārstēšanai vispiemērotākā ir osteosintēze ar T plāksnēm (sk. 974. lpp., 8.-205. att.).

Pēc kaulu virsmu atsvaidzināšanas fragmenti tiek savienoti ar plāksni T un tiek veikta kompresija, lai kaula garozas daļa tiktu iespiesta sūkļveida vielā. Tas palielina iekšējo fiksāciju, kas veicina kaulu dzīšanu.

Pseidartrozes ārstēšana, kas radusies uz pleca kaula kā konservatīvas vai ķirurģiskas ārstēšanas komplikācija, parasti ir nepieciešama, ja lūzuma vietā saglabājas kustīgums, ierobežojot ekstremitātes funkciju.

Rīsi. 8-217. Augšdelma kaula suprakondilāras pseidoartrozes operācija ar Y-veida plāksnīti un plāksni vienas trešdaļas caurules formā. Skatīt a) aiz muguras, b) pusē

Ja ievietotos mīkstos audus vai fragmentus nevar pareizi samazināt, lūzums ir jāatver un fragmentu virsmas jāatsvaidzina. Pēc pārvietošanas tiek implantēta AO plāksne, kas tiek fiksēta ar vismaz sešām skrūvēm. Pareiza izvēle plāksnes atrašanās vieta ir ļoti svarīga, lai to izdarītu, jums jāzina spēku virziens, kas iedarbojas uz fragmentiem. Papildu spešu transplantācija tiek veikta tikai tad, ja ir kaula defekts vai operācija tiek veikta stipri rētainā vietā, un tāpēc jārēķinās ar sliktu asins piegādi kaulu fragmentiem.

Ar pleca kaula apakšējās trešdaļas lūzumu radiālā nerva priekšējā loka reģionā un zem tā bieži rodas viltus locītava. Tas var būt saistīts ar to, ka šādi lūzumi nav pietiekami atsegti, baidoties no nervu bojājuma iespējamības, kā rezultātā iekšējā fiksācija kļūst nepietiekama. Pēc šādām operācijām ir grūtāk likvidēt pseidartrozi, jo, lai panāktu labu iekšējo fiksāciju, kauls ir jāatsedz rētaudi, nebojājot nervu. Lai ārstētu pleca kaula pseidartrozi, kas atrodas tuvu elkoņa locītavai, ieteicama piekļuve no aizmugures. Šajā gadījumā ir iespējams veikt osteosintēzi zem radiālā nerva ar atbilstoša garuma un biezuma taisnām vai Y formas plāksnēm. Ja stabilizācija ar vienu plāksni nav pietiekama, tad to var papildināt ar plāksnes radiālu stiprinājumu 1/3 caurules veidā, kas tiek fiksēts tikai ar īsu 2,7 mm skrūves (rīsi. 8-217). Pēc osteosintēzes pseidartrozes likvidēšanai agri tiek veikti vingrojumi asinsrites stimulēšanai un locītavu brīvas kustīguma uzturēšanai.

UDK 616.717.4-001.5-089-053.2

ĶIRURĢISKĀ PIEKĻUVE, ĀRSTĒJOT BĒRNU AR STARPKONDINĀLIEM PŪCSKAULA LŪZUMIEM

Ya.N. Proščenko

Federālā valsts budžeta iestāde "Pētniecības bērnu ortopēdijas institūts, kas nosaukts pēc A.I. G.I. Turner” Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas direktors korespondētājloceklis. RAMNdm.n. profesors A.G. Baindurašvili Sanktpēterburga

Rakstā sniegti 58 pacientu ar transkondilāriem lūzumiem ķirurģiskas ārstēšanas rezultāti vecumā no 3 līdz 18 gadiem, kuri tika sadalīti 2 grupās atkarībā no ķirurģiskās pieejas veida. Kontroles grupā (26 pacienti) tika izmantota tradicionālā aizmugures pieeja ar tricepsa muskuļa sadalīšanu vai transekciju, bet galvenajā grupā (32 pacienti) tika izmantota modificēta aizmugurējā pieeja, kas ir mazāk traumējoša attiecībā pret tricepsu. muskuļu. Pacientu novērošanas periods bija 3,4±0,5 gadi. Pētījuma rezultāti parādīja, ka modificētās aizmugures pieejas izmantošana ļauj sasniegt labu funkcionālo rezultātu: kustību amplitūda locītavā sasniedz 140°, savukārt kontroles grupā, izmantojot tradicionālo aizmugures pieeju, tā bija tikai 120°. Modificēta aizmugures pieeja ir indicēta, lai ārstētu bērnus ar ekstensoriem suprakondilāriem lūzumiem, kuriem pēc vienas neveiksmīgas pārvietošanas nav pievienots neirovaskulārā saišķa bojājums.

Atslēgas vārdi: transkondilārs lūzums, ķirurģiska pieeja, elkoņa locītava, bērni.

ĶIRURĢISKĀ PIEEJA, ĀRSTĒJOT BĒRNU AR TRANSKONDILĀRĀS PŪCSKAULA LŪZUMIEM

Ya.N. Proščenko

Tērnera bērnu ortopēdijas zinātniskais un pētniecības institūts, Sanktpēterburga

Autore iepazīstina ar ķirurģiskas ārstēšanas rezultātiem 58 pacientiem ar transkondilāriem lūzumiem vecumā no 3 līdz 18 gadiem, kuri tika sadalīti divās grupās atkarībā no ķirurģiskās pieejas veida. Kontroles grupā (26 pacienti) tika izmantota tradicionālā aizmugures pieeja ar tricepsa dissekciju vai krustojumu, bet galvenajā grupā (32 pacienti) - modificēta zema traumatiska aizmugures pieeja. Novērošanas periods bija 3,4 ± 0,5 gadi. Rezultāti parādīja, ka modificētās aizmugures pieejas izmantošana veicina laba funkcionālā rezultāta sasniegšanu: kustību amplitūda locītavā - 140°, savukārt kontroles grupā, izmantojot tradicionālo aizmugures pieeju - tikai 120°. Modificēta aizmugures pieeja ir indicēta, lai ārstētu bērnus ar paplašinātiem transkondilāriem lūzumiem, kuriem pēc vienreizējas neveiksmīgas samazināšanas nav pievienoti neirovaskulārā kūlīša asinsvadu bojājumi.

Atslēgas vārdi: transkondilārs lūzums, pieeja elkoņa locītavai, bērni.

Elkoņa locītavas traumu ārstēšana bērniem ir viena no sarežģītākajām un līdz galam neatrisinātajām mūsdienu traumatoloģijas un ortopēdijas problēmām. Tas ir saistīts ar tā anatomijas un biomehānikas sarežģītību, tendenci uz parartikulāru pārkaulošanos un strauja attīstība pēctraumatiskas kontraktūras. Neatrisināta fragmentu pārvietošanās augšdelma kaula lūzuma gadījumā ir galvenais iemesls neapmierinošiem rezultātiem. Tāpēc, ārstējot šos elkoņa locītavas lūzumus, ir jāpanāk precīzs fragmentu salīdzinājums, kas iespējams tikai ar ķirurģisku ārstēšanu.

Literatūrā ir aprakstītas aptuveni 30 dažādas ķirurģiskas pieejas elkoņa locītavas zonai. Saskaņā ar A.V. Babovņikova

un D. Ring, ārstēšanas metožu daudzveidība ir novedusi pie to plašas izmantošanas, neņemot vērā stingras indikācijas un kontrindikācijas. Tajā pašā laikā kļūdas izmaksas ir pārāk augstas, jo ir būtiskas tehniskas grūtības atjaunot vecu vai nepareizi sadziedētu bojājumu. Kā uzsvēra D.E. Goršunova teiktā, kļūdas piekļuves izvēlē ierobežo iespēju pilnvērtīgi pārskatīt locītavu un periartikulāros audus, apgrūtina vai neiespējami veikt nepieciešamās manipulācijas un ķirurģiskās metodes, kā arī veicina intra- un pēcoperācijas komplikāciju rašanos.

Šobrīd klīniski plaši tiek izmantota aizmugures pieeja elkoņa locītavai. Lai vizualizētu pēdējo, ir ierosinātas daudzas pieejas.

caur tricepsu brachii. Visizplatītākās ir pieejas gar Caspiren ar tricepsa šķelšanos vai pa Van Golden pieeju, izgriežot mēlei līdzīgu atloku no pleca tricepsa muskuļa aponeirozes. Cīpslu atdala no olecranon un ņem uz vajadzīgo pusi. Daži autori norāda, ka, veicot aizmugurējo pieeju, neatkarīgi no pleca tricepsa muskuļa sadalīšanas metodes, notiek tā relatīvais pagarinājums, un pēc tam cicatricial process sadalīšanas vietā veicina kontraktūru saasināšanos. V.N. Merkulovs uzskata, ka ķirurģiska piekļuve elkoņa locītavai bērniem jāveic caur starpmuskuļu telpām un var būt tikai sāniski. Kā norāda P.F. Frosts, ko viņš izstrādājis kā aizmugurējo piekļuvi elkoņa locītavai bērniem, ļauj mobilizēt tricepsu, nesabojājot pēdējo. Aizmugurējo pieeju pozitīvais aspekts ir to tehniskā vienkāršība, iespēja ātri sašūt brūci, nav kontrindikāciju agrīnām kustībām locītavā, ja netiek traucēta cīpslas-muskuļu aparāta anatomiskā nepārtrauktība.

Ķirurģija tika veikta 58 pacientiem vecumā no 3 līdz 18 gadiem (10,3±0,5) ar ekstensora tipa transkondilāru lūzumu pēc vienas neveiksmīgas slēgtas pārvietošanas un neskartu priekšējo neirovaskulāru saišķi. Novērošanas periods pēc operācijas bija 3,4 ± 0,3 gadi. Operācijas veiktas no 1. līdz 21. (9,5±0,3) dienai no traumas brīža.

Lai novērtētu rezultātus, tika veikta elkoņa locītavas standarta rentgenogrāfija divās projekcijās: tika noteikts Baumana leņķis, perifērā fragmenta rotācija un galvas-dafīzes leņķis. Mēs pētījām kustību amplitūdas atjaunošanos ievainotajā elkoņa locītavā salīdzinājumā ar veselu ekstremitāti ārstēšanas laikā un ilgtermiņā. Lai noskaidrotu tricepsa muskuļa traumatisko ietekmi, tika veikta plecu muskuļu elektromiogrāfiskā izpēte: potenciāli no pleca bicepsa un tricepsa muskuļiem tika fiksēti to patvaļīgās kontrakcijas laikā izometriskā režīmā 6 mēnešus pēc operācijas.

Lai novērtētu ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus bērniem ar patoloģiju elkoņa locītavas rajonā, mēs izmantojām skalu, kas pieņemta N.I. G. I. Tērners, kas ietvēra ārstēšanas funkcionālo un anatomisko rezultātu novērtējumu, iedalot labos, apmierinošos un neapmierinošos

rezultātus. Klīniskā efektivitāte tika novērtēta saskaņā ar starptautiskajām vadlīnijām biomedicīnas pētījumu iesniegšanai (CONSORT). Statistikas datu apstrāde tika veikta, izmantojot standarta analīzes rīku komplektu, kas iekļauts lietojumprogrammas Statistica 6.0 pakotnē.

Visi pacienti tika sadalīti 2 grupās atkarībā no izmantotās ķirurģiskās pieejas. Salīdzinātajās grupās bija vienāds galveno faktoru sadalījums, kas nosaka ārstēšanas iznākumu, izņemot ķirurģisko pieeju.

Salīdzinājuma grupā bija 26 pacienti (44,8%) ar ekstensora transkondilāriem lūzumiem pēc vienas neveiksmīgas slēgtas repozīcijas, kuriem tika izmantota aizmugures pieeja ar triceps brachii muskuļa sadalīšanu vai transekciju.

Galveno grupu veidoja 32 pacienti (55,2%) ar ekstensoriem transkondilāriem lūzumiem pēc vienreizējas neveiksmīgas slēgtas repozīcijas, kuri izmantoja modificētu aizmugures pieeju pleca kaula distālajam kaulam (prioritātes sertifikāts Krievijas patenta pieteikumam izgudrojumam "Aizmugurējās piekļuves metode". uz pleca kaula distālajiem kauliem bērniem” Nr. 020474 04.08.2011). Par pamatu tika ņemta P. F. 1987. gadā aprakstītā aizmugurējā piekļuve. Saldēšana .

Darbības tehnika. Distālā fragmenta un neskartā priekšējā neirovaskulārā kūlīša pārvietošanās ekstensoram tika izmantota modificēta aizmugures pieeja augšdelma kaula apakšējai trešdaļai transkondilāru lūzumu gadījumā bērniem.

Pacienta pozīcija uz operāciju galda

Uz sāniem uz veselīgo pusi. Savainotā ekstremitāte atrodas uz krūtīm, ievainotās elkoņa locītavas aizmugurējā virsma ir vērsta pret ķirurgu. Ādas griezums sākas 3,5 cm virs pleca kaula mediālā epikondila, gar pleca aizmugurējo virsmu mediālās starpmuskuļu starpsienas projekcijā un nolaižas distāli līdz mediālajam epikondīlam, nesasniedzot pēdējos 0,5 cm. Tālāk tiek veikts pagrieziens par 90-100 ° uz sānu epikondilu un turpiniet griezumu. Virs pleca kaula sānu epikondila griezums ir vērsts 90-100° leņķī gar pleca aizmugurējo virsmu distālajā virzienā, uz tā aizmugurējo virsmu, kur tas turpinās gar pleca aizmugurējo virsmu. Griezumu pabeidz 2 cm zem distālās daļas līdz sānu epikondilijam (1.a att.). Iegūtos divus ādas-zemādas atlokus noloba un paņem uz sāniem (1.b att.).

Rīsi. 1. S veida griezuma veikšana gar elkoņa locītavas aizmugurējo virsmu: a - S veida ādas griezums; b - ādas-tauku atloku mobilizācija

Elkoņa kaula nervs ir izolēts, ņemts uz turētājiem (2.a att.) Nākamais solis ir pleca tricepsa muskuļa mobilizācija gar Septum intermusculare brahii mediate an laterale (gar starpmuskuļu mediālo un sānu starpsienu apakšējā trešdaļā plecu piestiprināšanas vietā pie pleca kaula), (2. att. b).

Tādējādi pleca apakšējā trešdaļā mobilizētajam tricepsam ir piestiprināšanas punkts pleca kondylei un olecranonam, nesabojājot pēdējās integritāti. Tālāk mobilizētais pleca tricepss tiek ievilkts sānu vai mediālā virzienā. Distālā pleca kaula fragmenti tiek vizualizēti un pārvietoti. Augšdelma kaula fragmentu salīdzinājums tiek veikts vizuālā kontrolē, ņemot vērā elkoņa kaula dobuma formas un pleca kaula kondīla malu pilnīgu atjaunošanos. Ieteicams vispirms atjaunot augšdelma kaula mediālo kolonnu un nofiksēt pēdējo, nelaižot Kiršnera vadu aiz otrā garozas slāņa, pēc tam nomainīt sānu kolonnu. Fiksācija tika veikta ar Kirschner stieplēm. Operāciju pabeidz ar ķirurģiskās brūces slāņa sašūšanu un drenāžu. Ekstremitātes imobilizāciju veic ar ģipša šinu no pleca augšējās trešdaļas līdz metakarpofalangeālajai daļai

Rīsi. 2. att. Tricepsa muskuļa mobilizācija un fragmentu vizualizācija: a - tricepsa mobilizācija pa iekšējo virsmu, lūzuma zonas mediālā daļa, elkoņa kauls.

nervs ir izolēts, ņemts uz turētāja; b - tricepsa mobilizācija gar ārējo virsmu, tiek vizualizēta lūzuma zonas sānu daļa

locītavas vidējā fizioloģiskā stāvoklī: dodot 90-100 ° saliekuma stāvokli elkoņa locītavā. Apakšdelms atrodas starp pronāciju un supināciju, roka atrodas dorsifleksijas stāvoklī par 18-20°.

Piedāvātās piekļuves priekšrocības:

Zigzaga griezums rada maksimālu ādas brūces mobilitāti, iespēju paplašināt griezumu jebkurā virzienā un nodrošina lielu ķirurģiskas darbības leņķi;

Veidojoties rētai, bērna un elkoņa kaula augšanas laikā netiek traucēts pleca tricepsa muskuļa slīdēšanas mehānisms;

Mobilizācija gar starpmuskuļu starpsienām distālajā plecā pilnībā novērš pleca tricepsa muskuļa noslāņošanos, griešanu vai sadalīšanu, kas ļauj maksimāli saglabāt funkcionāli aktīvo muskuļu šķiedru anatomisko integritāti augošam bērnam.

Rezultātu izvērtēšana parādīja, ka abās grupās sasniegts labs anatomiskais rezultāts, būtiskas atšķirības netika konstatētas.

Visaptverošs klīniskais un fizioloģiskais pētījums atklāja šādus rezultātus.

Apmierinoši funkcionālie rezultāti tika iegūti HS: kustību diapazonā

ir 120,3+2,4°), visvairāk pasliktinās pagarinājums elkoņa locītavā -165,4±2,1°/45,1±1,3°. Saskaņā ar elektromiogrāfiju tricepsa muskuļa elektroģenēze samazinās 25-30% robežās no sākotnējā līmeņa.

Pamatgrupā tika iegūti labi funkcionālie rezultāti: kustību amplitūda

ny - 140,3+1,4°, nedaudz pasliktinājusies pagarinājums un fleksija elkoņa locītavā -180,5±0,8°/40,2±1,2°. Saskaņā ar elektromiogrāfisko pētījumu, pleca tricepsa muskuļu elektroģenēze samazinās 10% robežās no sākotnējā līmeņa.

Tādējādi salīdzinājuma grupas pacientiem, kuriem tika veikta transkondilāra lūzuma operācija, izmantojot aizmugurējo pieeju ar pleca tricepsa muskuļa sadalīšanu vai transekciju, bija ievērojams elektroģenēzes samazinājums, kas saistīts ar tiešo ietekmi uz muskuļiem operācijas laikā un rētu veidošanos pēcoperācijas periodā. Galvenās grupas pacientiem elektroģenēzes samazināšanās ir nedaudz izteikta, jo muskulis netika pakļauts sadalīšanai vai krustojumam, funkcionāli aktīvās muskuļu šķiedras, kas atrodas ķirurģiskās iedarbības zonā, tiek saglabātas lielākā mērā, kas tiek apstiprināts. vairāk pilnīga atveseļošanās operētās ekstremitātes funkcijas.

Klīniskais piemērs.

Pacients M., 6 gadus vecs, tika nogādāts klīnikā 16 dienas pēc traumas ar diagnozi - labā pleca kaula slēgts transkondilārs lūzums ar fragmentu nobīdi. Stāvoklis pēc vienreizējas slēgtas repozīcijas, perkutānas fiksācijas ar vadiem (3. att.).

Pārbaudot, labā roka ir normālā krāsā, labās radiālās artērijas pulss ir apmierinošs.

Rīsi. 3. att. Pacienta M., 6 gadus veca, rentgenogrāfijas uzņemšanas laikā: a - pleca kaula distālā fragmenta nobīde frontālajā un horizontālajā plaknē, stabilizēšana ar tapām; b - distālā fragmenta pārvietošana sagitālajā un horizontālajā plaknē, stabilizācija ar vadiem

kāju pildījums. Tiek saglabātas aktīvās kustības labās rokas pirkstos. Nelieli virspusējas jutības traucējumi 4-5 pirkstu zonā. Atklāja labās rokas muskuļu spēka samazināšanos līdz 3 punktiem.

Pacients tika operēts plānveidīgi. Veikta modificēta aizmugures pieeja, labā pleca kaula fragmentu atvērta pārvietošana, osteosintēze ar Kiršnera stieplēm (4. att.).

Rīsi. 4. att. Intraoperatīvā rentgenogramma pēc pleca kaula distālā fragmenta nobīdes noņemšanas: a - novērsta distālā fragmenta nobīde frontālajā un horizontālajā plaknē, stabilizēšana ar tapām; b - novērsta distālā fragmenta nobīde sagitālajā un horizontālajā plaknē

Kontrolizmeklējums pacientam tika veikts 10 mēnešus pēc operācijas. Nesniedz nekādas pretenzijas. Kustību amplitūda traumētajā elkoņa locītavā tika atjaunota. Pagarinājums labā elkoņa locītavā - 175°, locīšana - 40° (5. att.), rotācijas kustības nav ierobežotas. Pēcoperācijas rēta labā elkoņa locītavas aizmugurējā virsmā neierobežo kustību apjomu.

Rīsi. 5. att. Pacienta M. ārstēšanas funkcionālais rezultāts pēc 10 mēnešiem: a - pagarinājums labā elkoņa locītavā 175°; b - izliekums 40°

1. Labi funkcionālie rezultāti pēc mugurējās modificētās pieejas izmantošanas ir saistīti ar relatīvi zemu traumu attiecībā pret tricepsu, pateicoties tā mobilizācijai pa starpmuskulārajām telpām.

2. Modificētu mugurkaula distālo pleca kaula pieeju var izmantot bērniem ar ekstensoriem suprakondilāriem lūzumiem, kuriem pēc vienreizējas neveiksmīgas slēgtas samazināšanas nav pievienots priekšējā neirovaskulārā kūlīša bojājums.

Literatūra

1. Babovņikovs A.V. Algoritms sarežģītu elkoņa locītavas lūzumu ārstēšanai. Veselības aprūpe un medicīnas tehnoloģijas. 2007;4:1-19.

2. Goršunovs D.E. Komplikāciju profilakse pēc funkcionālām un atjaunojošām elkoņa locītavas operācijām [Avtoref. dis. ... cand. medus. Zinātnes]. N. Novgoroda; 2007. 203 lpp.

3. Zavjalovs P.V., Šamsjevs A.M. Novecojuši un hroniski pleca kaula distālā lūzumi bērniem. Taškenta: medicīna; 1978. 100 lpp.

4. Zorya V.I., Babovnik A.V. Elkoņa trauma. Maskava: GEOTAR-Media; 2010. 464 lpp.

5. Merkulovs V.N., Dorokins A.I., Stuzina V.T., Jeļcins A.G., Miņinkovs D.S. Elkoņa locītavas lūzumu ārstēšana bērniem un pusaudžiem. Vestn. traumatoloģija un ortopēdija. 2011(2);38-45.

6. Mironovs S.P., Burmakova G.M. Elkoņa locītavas traumas sporta laikā. In: Klīnika, diagnostika, ārstēšana. M.; 2000. 190 lpp.

7. Morozs F.P. Bērnu pleca kaula sarežģītu transkondilāru lūzumu ķirurģiska ārstēšana. Kišiņeva: Shtiintsa; 1987. 215 lpp.

8. Ovsjankins N.A. Bērnu pēctraumatisku deformāciju un kontraktūru ārstēšana elkoņa locītavas traumu gadījumos [Avtoref. dis. ... Dr. med. Zinātnes]. L.; 1984. 29 lpp.

9. Ovsjankins N.A. Kļūdas rehabilitācijas ārstēšanā bērniem ar elkoņa locītavas traumām. Krievijas traumatoloģija un ortopēdija. 2010;(3):118-126.

10. Petrovs G.G., Žila N.G., Boļajevs Ju.V., Bondarenko R.V. Ķirurģiskās pieejas elkoņa locītavas kaulu lūzumiem bērniem. Tālo Austrumu medicīnas žurnāls. 2001;(2):110-114.

11. Petrovs G.G., Žila N.G. Anatomisko traumu īpatnības pacientiem ar pleca kaula transkondilāriem lūzumiem bērniem novēlotas hospitalizācijas gadījumos. Tālo Austrumu medicīnas žurnāls. 2003;(1):20-25.

12. Revenko T.A., Guryev V.N., Shesternya N.A. Skeleta-muskuļu sistēmas traumu operāciju atlants. M.: Medicīna; 1987. 63.-82.lpp.

13. Sergejevs S.V. Pieredze pleca kaula distālo lūzumu ķirurģiskā ārstēšanā. In: Pilsētas zinātniski praktiskās konferences referātu tēzes. M .: Neatliekamās medicīnas pētniecības institūts, kas nosaukts N.V. Sklifosovskis; 2007. lpp. 12-14.

14. Braiens R.S. Elkoņa lūzumi pieaugušajiem. Instr. Kurss Lekt.1981;30:200-23.

15. Braiens R.S., Morijs B.F. Plaša elkoņa aizmugurējā ekspozīcija. Tricepsu saudzējoša pieeja. Clin. Ortops. Relat. Res. 1982;(166):188-192.

16. Huangs JL. . Džongguo Gu Šans. 2011. gada augusts;24(8):675-7.

17. Kelly I.P., Poynton A.R., Felle P., O "Rourke S.K. Modified posterior access to the elbow. Irish J. Orthop. Surg. Trauma. 1999;3(1):258-267.

18. Khan M.A., Khan A., Hakeem A., Askar Z., Durrani N., Durrani M.Z., Idrees M., Ahmad I. Results of type-III supracondylar lūzums augšdelma kauls ar atvērtu samazinājumu un iekšēju fiksāciju bērniem pēc neveiksmīgas aizvēršanas samazināšana. J. Ajubs. Med. Coll. Abottabada. 2010;22(1):35-36.

19. Marcheix P.S., Vacquerie V., Longis B., Peyrou P., Fourcade L., Moulies D. Distal humerus laterālā kondilu lūzums bērniem: kad konservatīvā ārstēšana ir derīga iespēja? Ortops. Traumatols. Surg. Res. 2011;97(3):304-307.

20. Morrijs B.F. Elkonis un tā traucējumi. Filadelfija, Londona, Ņujorka: W.B. Saunders komp.; 2000. 934 lpp.

21. Ring D., Jupiter J.B., Gulotta L. Augšdelma kaula distālās daļas locītavu lūzumi. J. Bone Joint Surg. 2003;85-A(2):232-238.

22. Sadiq M.Z., Syed T., Travlos J. III pakāpes augšdelma kaula suprakondilāra lūzuma vadība ar taisnas rokas sānu vilkšanu. Int. Ortops. 2007;31(2):155-158.

Proščenko Jaroslavs Nikolajevičs - Ph.D. Doktorants Reimatoīdā artrīta un traumu seku katedrā